جمعية البر الخيرية بالهمجة

استمارة تسجيل قيد

بيانات عامة

الاسم رباعي:

رقم البطاقة:

تاريخ الميلاد:

المؤهل:

المهنة:

الراتب الشهري:

محل الإقامة:

جوال:

الحالة الإجتماعية: متزوج أعزب مطلقة أرملة

عدد الأسرة:

زوجة:

أولاد:

بنات:

آخرون:

الحالة الصحية للمستفيد: جيدة ضعيفة

الحالة الصحية للأسرة: لا يوجد أمراض يوجد أمراض مزمنة وبحاجة إلى علاج مستمر وقيمة

هل استفاد من المعينات المقدمة من مراكز التأهيل:

تُذكر:

رقم حساب المستفيد:

بنك:

ابتدائي		متوسط		ثانوي		جامعي		غير متعلمين
أولاد	بنات	أولاد	بنات	أولاد	بنات	أولاد	بنات	أولاد	بنات

شرح المساعدة المطلوبة:

بيانات عن دخل الأسرة

مصدره	مقداره	مصدره	مقداره
راتب		مكافأة
ضمان		الرعاية
تقاعد
جمعية أخرى

إقرار المستفيد بصحة البيان

أقر أنا بصحة جميع البيانات التي أدليت بها وأتعهد بإبلاغ الجمعية عن أي تغيير يطرأ على حالتي و أن أكون مسئولا عن كل مبلغ صرف لي بدون وجه حق. كما للجمعية الحق بإيقاف ملفي حينما ترى ذلك مناسبا وليس لي الحق بمطالبة الجمعية بأي أوراق أو مستندات على الإطلاق.

أرقام حساباتنا لسهوله التحويل على مصرف الراجحي

حساب التبرعات (SA6680000122608010162710)

حساب الزكاة (SA8880000122608010162702)

حساب المشروعات (SA3280000122608010991993)

كن على تواصل معنا

عنوان الجمعية :
( القصيم - النبهانية - الهمجة )

البريد الإلكترونى :
gmihhmgah@hotmai.com

تويتر :
gmihhmgah@

ص .ب (16 ) :
رمز بريدي (51914)

رقم الهاتف :
0552491116

واتس :
0552491116